DOLOR

El arte más poderoso de la vida es hacer del dolor un talismán que cura.
¡Una mariposa renace florecida en fiesta de colores!
Frida Kahlo

El dolor es una experiencia que va inextricablemente unida a la vida. Así, ninguno podemos escapar del mismo. Casi sin lugar dudas, todos los lectores, si no de forma intensa, sí al menos como experiencia pasajera, lo habrá experimentado. Tanto es así, que un gran número de filósofos y poetas han considerado al dolor como una condición necesaria de la conciencia. “Llegué por el dolor a la alegría. Supe por el dolor que el alma existe.” (José Hierro)

Hace unos años un alumno de mis clases de enfermería me realizó una pregunta sobre el dolor:
– Profesor, ¿por qué el dolor no se puede medir objetivamente? ¿por qué ante el mismo estímulo dos personas pueden sentir una intensidad de dolor totalmente distinta?
Contesté como puede y me comprometí a tratar la cuestión en un seminario. Me sorprendió que alumnos de cuarto de enfermería no hubieran recibido formación sobre los factores psicológicos del dolor, sin los cuales no se puede comprender este fenómeno. La cuestión tuvo tanto éxito que desde entonces he incorporado un tema sobre el dolor en mis clases en la Facultad de Enfermería. Gracias a este alumno he podido profundizar en un campo apasionante e importantísimo para todos los profesionales de la salud.

Normalmente se entiende el dolor como consecuencia directa y proporcional a la lesión de un tejido, por ejemplo una herida. Las primeras teorías, denominadas “teorías específicas” no se diferenciaban mucho de esta idea. Uno de los más prestigiosos adalides de estas teorías fue Descartes, el cual en su famosa obra “Tratado sobre el Hombre” defendía una especie de sistema nervioso muy precario y específico que comunicaba el daño del tejido con el cerebro, específicamente la glándula pineal.

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En definitiva, estas teorías defienden una relación isomórfica entre daño tisular y dolor. Hoy en día se conoce un sistema de transmisión y transducción específico mediantes neuronas y fibras nociceptoras para los estímulos dolorosos, por lo que Descartes parecía tener razón. Algunas teorías alternativas vinieron a ofrecer una alternativa a las teorías específicas. La teoría de “Pattern response” defiende que no existe un sistema específico de transmisión del dolor, sino que el dolor implica una activación de un patrón sensorial y neuronal específico en gran parte determinado por la intensidad de los estímulos y su configuración.

Es evidente que esta forma de entender el dolor no explica muchos fenómenos relacionados con el dolor que acontecen en nuestros hospitales. Por ejemplo, no explica la “alodinia”, la respuesta exageradamente dolorosa a estímulos que no presentan la intensidad adecuada para provocarlo, por ejemplo el roce de una camisa. El “miembro fantasma” es otro fenómeno inexplicable mediante las teorías específicas. En ocasiones, personas a las cuáles le han amputados algún miembro experimentan un difuso dolor de la parte del cuerpo que ya no existe provocando una sensación muy desasosegante que no se corresponde con la realidad. La analgesia, la incapacidad para sentir dolor, es otra condición muy extraña que puede parecer muy satisfactoria, pero que, créanme, es extremadamente peligrosa y casi incompatible con la vida. Los pocos casos que existen así lo demuestran.

Todo cambió gracias al trabajo de un psicólogo canadiense, Melzack, y un fisiólogo británico, Wall. En los años 60 ellos crearon la teoría más compleja y que mejor explica hasta el día de hoy la compleja experiencia del dolor: “La teoría de compuertas del dolor”.
Brevemente, la teoría de compuertas del dolor, aceptando la existencia de una serie de sistemas especializados en la transmisión del dolor de acuerdo parcialmente con las teorías específicas, viene a explicar que la transmisión de la sensación del dolor no se lleva a cabo de forma directa a nuestro cerebro desde los tejidos dañados. Estos autores propusieron que existen distintas estaciones moduladoras de esa información. Imaginad que os quemáis un dedo, os producís un corte o un fuerte golpe en una mano, ¿qué es lo primero que hacéis? Probablemente agitaréis inconscientemente de forma brusca la misma, o ejerceréis una fuerte presión en una zona cercana a la herida. Parece que el ejercer algunos estímulos cercanos al área lesionada provoca un alivio rápido de las sensaciones dolorosas. Este es uno de los mecanismos de modulación de la transmisión del dolor. La existencia en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la medula espinal de interneuronas que activadas por las fibras A alfa y beta, las que transmiten la presión y el tacto, inhiben la subida de la información dolorosa mediante las fibras nociceptivas C y fibras A Delta, principalmente a través del tracto espino-talámico. Es el llamado mecanismo modulador del dolor de abajo-arriba. El uso del TENS, electro estimulación nerviosa trans-cutánea, como medio de luchar contra el dolor se basa en este hecho.

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Al igual que existe un mecanismo de modulación del dolor de abajo a arriba también existe uno de arriba abajo. Por ejemplo, si inyectamos morfina en un área que se llama sustancia gris periacuadectal en el cerebro medio provocaremos un intenso e inmediato alivio de los estímulos dolorosos. Sabemos que la regulación del dolor de arriba a abajo esta mediado por receptores opioides porque si inyectamos naloxona, un antagonista de los receptores opioides que se utiliza para tratar las intoxicaciones graves por drogas opioides, hacemos renacer bruscamente la sensación del dolor. Lo interesante de la cuestión es que disponemos de sustancias naturales compatibles con los receptores opioides y que regulan el dolor. Entre otras las famosas “endorfinas” y las “encefalinas”. Por cierto, endorfina significa morfina de adentro (endo). Y es que la sustancia gris periacuadectal está conectada, además de con la medula espinal y con el hipotálamo, con la corteza prefrontal, la corteza insular y la amígdala. Por lo tanto, desde las áreas superiores de nuestro sistema nervioso, aquellas implicadas en nuestras emociones, expectativas, el significado y el lenguaje, podemos regular nuestro dolor muy eficazmente.

Un ejemplo antes de un resumen final. En un interesante y reciente estudio se tomó una muestra de pacientes con intensas cefaleas. A un grupo de ellos se le trató con un potente analgésico y a otro con un placebo (una sustancia sin efecto, normalmente azúcar y algunos excipientes). Esos dos grupos fueron divididos a su vez en otros tres. Uno informado correctamente por el doctor que prescribía el fármaco de lo que se estaba tomando, el segundo informado erróneamente (es decir si tomaban placebo se decía que iban a ser tratado por un fármaco potentísimo de última generación y al contrario) y un tercer grupo al cual no se le informada. Pues bien, uno de los resultados del experimento mostraba que el grupo placebo que había sido informado que iban a recibir una droga eficaz era exactamente igual de útil en reducir el dolor que el grupo que recibía realmente la droga pero había sido informado de que iba a recibir una droga que no era útil. Este es uno de los numerosísimos ejemplos de que nuestras expectativas pueden modular para bien o para mal nuestra experiencia del dolor.

Eso explica que, por ejemplo, reducir la ansiedad relacionada con el dolor prediga la mejora en el funcionamiento, el estrés afectivo y la sensación de dolor o que el nivel de depresión prediga el desarrollo de dolor de espalda 3 años después de la primera evaluación.
Por lo tanto, la teoría de compuertas del dolor nos demuestra que el dolor en ningún caso es una experiencia exclusivamente sensorial. El dolor tiene tres dimensiones, una sensorial- discriminativa (la clásica). Otra emocional-motivacional y la última cognitiva-evaluativa. Estas dimensiones, aunque independientes, interaccionan entre ellas regulándose unas a otras. En los últimos años Melzak trabaja en la teoría de “Neuromatrix” que defiende la existencia de una representación en nuestro cerebro de todo nuestro cuerpo y de sus experiencias dolorosas y emocionales mediante la activación de amplias y distribuidas redes neuronales. Así, intenta explicar el fenómeno del miembro fantasma.

El Ser Humano es demasiado complejo para teorías simplistas. Si no cómo explicar el “masoquismo” donde la frontera entre el placer y el dolor es muy delgada. Pero bueno, esto es otra historia y me estoy metiendo en camisa de trece barras… ¿O era de once varas?

Para citar la entrada:
Saavedra, Javier. (Año, día mes (de la publicación del post)). Dolor- Arder en Preguntas. Recuperado día mes, año (que accediste a la información) de:https://arderenpreguntas.wordpress.com/

Bibliografía
Gatchel R.J., Peng, Y.B., Fuchs, P.N., Peters, P.L y cols. (2007) The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific Advances and Future directions. PhychologicalBulletin, 133, 581–624.
Kam-Hansen, S., Jakubowski, M., Kelley, J.M y cols. (2014). Altered Placebo and Drug Labeling Changes the Outcome of Episodic Migraine Attacks.Science Translational Medicine, 218, 1-7
Melzak, R., y Wall, P. (1965). Pain Mecanisms: A new Theory.Sciences, 3699, 971-979.

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